＊お申込者と実際に使用される方が異なる場合、最下部の本文入力欄にご使用される方のフルネーム、生年月日などの情報をご入力下さい。（ペットなどの場合は分かる範囲で結構です。）

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■性別
女性男性

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質問1：これまでにバッチフラワーレメディ（フラワーエッセンス）を使ったことはありますか？ (必須)
---今回が初めて以前使ったことがある

質問2：現在の体の状態はいかがでしょうか？ (必須)
---非常に疲れている慢性的に疲れている普通疲れていない該当なし

質問3：体の中で痛みなどがある場合、どの部分になりますか？(任意回答)

質問4：睡眠について (必須)
---眠りが浅い寝つきが悪い普通眠れない該当なし

質問5：感情面で下記当てはまるものがあれば、チェックを入れてください。（任意回答／複数選択可）
不安恐れ落ち込みイライラ神経過敏気疲れ優柔不断無気力孤独感該当なし

■バッチフラワーレメディを使用して改善したいことやお悩みなど、どのようなことでも構いませんのでご自由にお書き下さい。

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